人民健康是民生大事，是“國之大者”。近年來，西安醫保人始終秉承“以人民健康為中心”的發展理念，堅持人民至上，生命至上，以群眾滿意為最高標準，持續強政策、推改革、建機制、優服務，交出了一份溫暖人心的民生答卷。

　　2019年2月3日，西安市醫療保障局正式成立。隨即，全國首批藥品集中帶量采購試點，國家按疾病診斷相關分組付費試點，國家醫保基金監管方式創新試點，一個個國家醫保改革試點落地西安;醫保脫貧攻堅銜接鄉村振興、醫保支撐新冠疫情防控，醫保助力穩住經濟大盤，一條條醫保政策支撐“國之大者”;城鄉居民醫保制度整合、醫療救助市級統籌、慢性病定點藥店全面放開、家庭病床醫保試點擴圍、定點藥店下放區縣協議管理，一件件惠民實事爭相落地;“雙隨機一公開”基金監管制度、職工門診共濟制度、長期護理保險制度，一項項醫保制度創新加速推進，西安醫保人正以只爭朝夕、真抓實干的工作作風，用心用力用情提升民生健康福祉，努力讓醫保改革發展成果更多更好地惠及人民群眾，托起群眾穩穩的幸福感。

織密一張醫療“保障網”

　　努力推進應參盡參。西安市持續推進全民參保計劃，截至今年8月底，西安市城鎮職工參保428.05萬人，城鄉居民參保671.05萬人，基本醫保覆蓋率95%以上。全市共有定點醫療機構4552家，定點藥店5227家，實現了群眾“買得到、用得上、能報銷”的愿望，病有所醫、醫有所保已經變成人人享有的基本福利，為人民群眾看病就醫提供了堅實保障。

　　全力實現應保盡保。西安市構建起以基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的“三重保障”制度體系，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別在83%和70%左右，基金年收支均在300億元左右，市醫保局成立以來，累計惠及群眾就醫7277萬人次，對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫藥衛生事業發展、維護社會穩定和推動共同富裕發揮了重要作用。

筑起一道健康“防護墻”

　　重病患者更有尊嚴了。西安市將167種救命救急好藥、年花費超150萬元的2種罕見病分別納入醫保報銷，37個病種納入重特大疾病醫療救助，大病保險累計賠付64.92萬人次20.61億元。

　　慢特病患者更加便利了。西安市門診慢性病實現二級以上定點醫療機構直接認定、直接結算，特藥定點醫療機構增至69家，特藥定點藥店增至31家。慢性病定點藥店從今年9月份起降低準入門檻，數量已由250家增加至1000余家新申報，在全國15個副省級城市中首個全面放開限制，全市58萬慢性病患者將享受到“家門口”的醫保服務。

　　普通患者更加受益了。西安市糖尿病、高血壓患者累計享受待遇285.44萬人次2.66億元;面癱、中風、腰痛3個中醫病種納入門診醫保報銷。

　　“一老一小”更有保障了。西安市將43項老年人康復項目、三孩生育費用及生育津貼納入醫保報銷，41家醫養結合機構100%納入醫保定點。擴大家庭病床醫保保障試點范圍至城六區和西咸新區，更多群眾“足不出戶”就能享受到醫保服務。

　　異地就醫更加省心了。西安市跨省異地就醫費用直接結算醫療機構增至826家，直接結算定點藥店增至4060家，累計直接結算49.1萬人次48.11億元，有效解決群眾跑腿墊資之憂，異地就醫的“便捷網”繪出了群眾看病就醫的“滿意線”。

填好一份群眾醫療“降費單”

　　藥品耗材集中帶量采購是擠出價格“水分”、降低群眾就醫負擔的重要抓手。2019年，西安市作為國家組織藥品集采首批11個試點城市之一，在全國范圍內率先開展試點工作，試點期間中選藥品實際使用量超出國家約定量的26倍，患者醫藥費用負擔顯著降低。隨后，西安市積極推進常態化制度化藥品耗材集中帶量采購，截至2022年8月30日，已實現393個中選藥品、10種耗材在西安地區落地實施，中選藥品平均降幅50%以上，最高降幅96%;中選耗材最高降幅93%，累計節約醫藥費用超20億元。

　　五年前，周至縣楊大娘出現膝關節疼痛癥狀，到醫院就診診斷為膝關節退行性病變，醫生給出的解決方法是置換人工膝關節。人工膝關節僅材料費價格就需要3萬元，高昂的耗材費用讓務農的楊大娘犯了難，手術便一拖再拖。

　　2021年9月，國家醫保局公布了第二批國家組織高值醫用耗材集采結果。今年3月25日，人工關節集采價格第一時間在我市執行，4月6日，記者就在西安市紅會醫院門診大廳見到正準備出院的楊大娘。據悉，楊大娘全膝關節置換術選用的是進口品牌施樂輝人工關節醫用耗材，原本3萬元的耗材降價后只要4787元，醫保報銷后個人負擔部分只有原來的一個零頭。談及集采落地，楊大娘十分激動：“幸虧生在好時代!感謝醫保!對于農村人來說，以前想都不敢想手術。”

推出一套醫保“性價款”

　　心里裝著參保群眾，一切為了參保群眾。西安市醫保局成立以來，始終把解決人民群眾“看病貴”問題作為工作重中之重。除了推進集采落地降價外，在診療端推進支付方式改革也是西安市解決“看病貴”的一大舉措。

　　以往的按項目付費，在一些醫療機構中會存在過度醫療過度用藥等行為，而通過按病種或診療方式等多個分類確定付費區間，對醫療機構有明確的引導。2019年以來，國家醫保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點。具體來說，就是以病人診斷為基礎，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入若干診斷相關組，在分組上進行科學測算進行付費的方法。

　　這樣的付費是現代化的衛生經濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費應用也能促使醫院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫療費用，提升醫院管理水平。同時，DRG支付標準是較為科學的醫保經辦機構向醫院支付費用的依據，可以做到科學合理付費，有利于分級診療的推進。因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫院、醫保三方的利益。

　　作為首批試點城市，西安市DRG試點工作已經實現6家不同類型試點醫院實際付費，第二批133家目前也正有序推進。同時，西安市醫療保障局配套政策改革還實現了222種病種按病種付費、17種按床日付費、12種日間手術付費，使得基金支付效益明顯提升，在保障參保患者醫療質量安全的同時，減少了過度診療和不合理支出，群眾就醫滿意度不斷提升。

守好一方群眾“保命錢”

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，勿讓醫保基金成為新的“唐僧肉”，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保，守護好人民群眾 “保命錢”是醫療保障工作的政治要求。西安市醫保局始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為政治任務，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢，全市“兩定”機構檢查覆蓋率100%，累計追回醫保基金3.34億元。

　　2019年，西安市被確定為全國醫保基金監管方式創新試點城市，經過兩年多的探索創新，目前已形成以健全三個保障、實施五個引入、落實五個強化、拓展兩個聯動為主要內容的“3+5+5+2”綜合性監管長效機制，試點被國家醫保局評為“優秀”，全市黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局初步形成，為群眾“保命錢”豎起了安全屏障。

　　今年，西安市醫保局繼續扎牢醫保基金監管的制度“籠子”，確保有限的醫保資源用在“刀刃”上。組織開展日常稽核全覆蓋檢查，對200余家民營醫院及精神病醫院進行專項檢查治理，強化定點機構協議管理，通過媒體、網絡、微信公眾號等多種渠道公開打擊欺詐騙保舉報投訴方式，加大通報曝光力度，僅今年上半年各級醫保部門共通報批評定點醫藥機構98家，公開曝光違法違規典型案例51例。

　　今年6月27日，西安市醫保局還公開組織開展 “雙隨機一公開” 醫保基金監管工作啟動儀式，主動接受社會監督，進一步規范行政執法，提升醫保基金監管法治化、規范化水平，該做法也被國家醫保局《醫保工作動態》轉發全國推廣交流。

暢通一條服務“綠通道”

　　民之所盼，政之所向。推進醫療保障公共服務下沉，構建全市統一的醫保經辦服務體系是落實中央和省、市深化醫療保障制度改革決策部署、推動各項醫療保障重大政策措施落實的重要舉措。今年以來，西安市持續深化醫保領域“放管服”改革，積極發揮鄉鎮(街道)作為服務城鄉居民的區域中心作用，重點加強基層醫保經辦能力建設，持續完善市、縣(區)、鄉鎮(社區)、村(街道)四級醫保經辦服務體系，發揮“小站點”的“大作用”，打通了醫保政策和配套服務落地“最后一公里”，讓更多的老百姓在“家門口”就能輕松辦好醫保事。

　　目前，我市已初步建成以市醫保經辦機構總負責、區(縣)醫保經辦機構為中心、鄉鎮(街道)醫保服務站為樞紐、社區醫保服務室為網底的四級經辦服務體系，全市共建成186個鄉鎮(街道)醫療保障服務站、3141個村(社區)醫療保障服務室，實現全市醫保服務窗口100%全覆蓋。也就是說，我市每個鄉鎮(街道)都有了醫保服務站，每個村(社區)都有了醫保服務室，一些醫保高頻服務事項群眾在“家門口”就能“馬上辦”“輕松辦”。

　　前不久，家住鄠邑區祖庵街道魯村的田大爺，到離家5分鐘路程的村委會辦好了異地就醫備案。原來，老人即將到外地長住一段時間，擔心到時候有個頭痛腦熱的要看病報銷，自己又不會拿手機自助備案，就到村委會醫療保障服務室花幾分鐘辦好了備案手續。包括異地就醫備案在內，聽說村里的醫療保障服務室現在可以辦10項業務，老人連聲為醫保便民利民的暖心服務點贊。

當好一域穩定“壓艙石”

　　以擔當創新支持應對新冠肺炎疫情。保救治、助力打造防疫高地，疫情發生以后，西安市醫保局第一時間實施“兩個確保”，預撥新冠病患救治定點醫療機構專項資金1.78億元，確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治;保接種、助力加速形成免疫屏障，累計支付我市群眾新冠疫苗費用14.22億元，接種費用3.35億元，“錢等苗”讓企業放心生產、采購機構放心采購、接種機構放心接種;降成本、支持常態疫情防控，及時落實我省新冠檢測收費政策，核酸檢測混檢單檢分別降至15元和3元，免收核酸、抗原檢測掛號費，有效減輕政府和群眾防疫負擔。

　　以化解企業群眾急難愁盼助力穩住經濟大盤。助力企業紓困穩崗，印發4類16條應對疫情助企紓困解難《若干措施》，160785家企業可享受3個月職工醫保單位繳費“免申即享”緩繳政策。上門解決企業問題，深入開展“黨建助醫走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫幫困活動，截至目前，累計走訪3294戶企事業單位和32981家困難群眾，解決具體問題715個。保障破產企業待遇，有效解決160戶企業565名退休人員醫保待遇享受相關問題，舉一反三建立長效機制，為穩住經濟大盤作出醫保貢獻。

　　以醫保防貧減貧機制有效銜接鄉村振興。從集中力量開展醫保脫貧攻堅入手，分類資助參保，實施基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，梯次減輕群眾負擔，探索防范化解因病返貧致貧風險長效機制，高質量推進醫保扶貧有效銜接鄉村振興。西安市醫療保障局成立以來，全市累計資助47.84萬困難群眾參加基本醫療保險，貧困人口和脫貧人口累計住院報銷10.99萬人次6.84億元，直接實施醫療救助28.96萬人次2.86億元，防止因病返貧致貧監測預警和幫扶機制累計監測2.15萬人，有力構筑了防止因病返貧致貧的堤壩。

畫好一個高質量發展“同心圓”

　　人民健康，大國之重。西安市醫保局表示，下一步，該局將深入推動作風建設專項行動和清廉醫保建設，繼續堅持在發展中保障和改善民生，抓住人民最關心最直接最現實的醫保問題，一件事情接著一件事情辦，扎實開展“345”行動，既盡力而為，又量力而行，努力將人民對美好生活的向往不斷轉變為現實。

　　“3”——持續助力干好“三件大事”。一是繼續落實“兩個確保”，扎實做好疫苗及接種費用保障，保障人民生命健康。二是持續開展“黨建助醫走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫幫困活動，及時解決企業群眾急難愁盼問題，穩住市場主體。三是鞏固拓展醫保脫貧成果有效銜接鄉村振興，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，確保應參盡參、應保盡保。

　　“4”——扎實推進“四項醫保改革”。一是積極推進國家長護險試點，助力解決我市207.53萬老年人“老有所養”問題。二是落地職工門診統籌共濟機制，補齊門診保障短板。三是實施DRG改革三年行動計劃，2023年底前實現符合條件、開展住院服務的定點醫療機構全覆蓋，提升基金使用效益。四是支持城市定制型商業補充醫療保險發展，完善多層次醫療保障體系。

　　“5”——開展作風建設“五項行動”。一是開展效能提升專項行動。扎實落實局長(處長)坐窗口、改作風、優服務，開展標準化窗口和示范點建設，樹牢“勤快嚴實精細廉”工作作風，打造人民滿意醫保服務。二是開展減負惠民專項行動。常態化制度化推進藥品耗材集采，落實醫保資金結余留用政策，不斷減輕群眾就醫負擔。三是開展打擊騙保專項行動。持續優化基金監管機制，突出5個重點整治領域開展專項檢查治理，切實守好群眾“保命錢”。四是開展信息化提升專項行動。加快醫保信息化建設，優化完善市縣鎮街四級醫保經辦服務網絡，提升醫保信息化服務群眾效能。五是開展打通“最后一公里”專項行動。加速擴增門診慢性病定點藥店，加快推進5個門診慢特病異地就醫直接結算，強化醫保政策宣傳解讀，不斷提升群眾醫保獲得感幸福感。

　　未來，西安醫保將認真學習貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，聚焦全市“六個打造”和“九個方面重點工作”，堅持黨建引領，突出改革創新，扎實改進作風，堅持不懈在發展中提升民生健康福祉，以實際行動畫好醫保助力城市高質量發展同心圓。(文中統計數字截至2022年8月底)

　　(王國棟 馬相)